자주 사용되는 메디케어 주요용어(2) > 컬럼

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Health care provider (건강 관리 제공자)
건강 관리를 할 수 있는 면허가 있는 사람 또는 조직. 의사, 간호사 및 병원은 의료 제공자의 대표적인 예.

Medicare health plan (메디케어 건강 플랜)
일반적으로, 민간회사가 제공하는 플랜으로 메디케어와 계약을 맺고 메디케어에 가입 한 사람들에게 파트 A 및 파트 B 혜택을 제공 함. 메디케어건강 플랜에는 모든 메디케어 어드밴티지 플랜, Medicare Cost Plan 및 파일럿 프로그램이 포함. 노인을 위한 포괄적 케어 프로그램 (PACE) 프로그램은 특별한 유형의 메디케어 건강 플랜으로 PACE 플랜은 공공 또는 민간회사가 제공 할 수 있으며 파트 A 및 파트 B 혜택 외에 파트 D 및 기타 혜택을 제공 할 수 있음.

Medicare Summary Notice (MSN) (메디 케어 요약 통지)
의사, 다른 의료 서비스 제공자 또는 공급 업체가 Original Medicare에서파트 A 또는 파트 B 서비스에 대한 청구를 제기한 후에 받은 통지. 의사, 기타 의료 서비스 제공자 또는 공급자가 청구한 사항, 메디케어 승인 금액, 메디케어 지불 금액 및 지불해야 할 사항에 대해 설명.

Medigap Open Enrollment Period (메디 갭 오픈 등록 기간)
연방법에 따라 주에서 판매하려는 Medigap 정책을 구매할 수 있는 6 개월동안의 기간. 파트 B 에 포함되고 65 세 이상인 첫 달에 시작 됨. 이 기간 동안 과거 또는 현재 건강 문제로 인해 보험회사는 Medigap보험의 판매를거부하거나 더 많은 비용을 청구 할 수 없음. 일부 주에서는 주법에 따라 추가적인 공개 등록 권한이 있을 수 있음.

Pre-existing condition (기존 병력)
새로운 건강 보험이 적용되기 전의 건강 문제.

Prior authorization (사전 승인)
처방약 보험에서 보장을 받으려면 처방약 구입전 받아야 한다는 승인. 처방약 보험은 특정 약품에 대한 사전 승인이 필요할 수 있음.

Referral (추천)
전문의를 만나거나 특정 의료 서비스를 받기 위한 주치의의 서면 명령. 많은 HMO에서는 주치의를 제외한 다른 사람으로부터 진료를 받기 전에 진료 의뢰를 받아야 함. 먼저 진료 의뢰를 받지 않으면 플랜이 서비스 비용을 지불하지 않을 수 있음.

Respite care (임시 간호)
요양원, 호스피스 입원 환자 시설 또는 병원에서 임시 간호를 제공하여 환자의 간병인 인 가족이나 친구가 휴식을 취하거나 휴식을 취할 수 있음.

Secondary payer (보조 지불인)
의료 청구에 대해 두 번째로 지불하는 보험 플랜, 계획 또는 프로그램. 상황에 따라 메디케어, 메디케이드 또는 기타 보험이 될 수 있음.

Service area (서비스 가능 지역)
건강 보험 플랜이 사람들의 거주 지역에 따라 회원 자격을 제한하는 경우 회원을 받아들이는 지역. 본인이 사용할 수 있는 의사와 병원을 제한하는 계획의 경우, 일반적으로 응급 (비 응급) 서비스를 받을 수 있는 지역이기도 함. 플랜의 서비스 지역 밖으로 이사하면 플랜이 해지 될 수 있음.

Skilled nursing facility (SNF) (전문 간호 시설)
전문 간호 서비스 및 대부분의 경우 숙련된 재활 서비스 및 기타 관련 건강 서비스를 제공하기 위해 직원과 장비를 갖춘 간호 시설.

State Health Insurance Assistance Program (SHIP) (주 건강 보험 지원프로그램)
메디케어를 가진 사람들에게 무료 지역 건강 보험 상담을 제공하기 위해 연방 정부로부터 돈을 받는 주 프로그램.

State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP) (주 처방약 보조 프로그램)
재정적 필요, 연령 또는 의학적 상태에 따라 약물 보장 비용을 지불하는 데도움을 주는 주 프로그램.

Step therapy (단계 치료)
플랜이 처방약을 보장하기 전에 본인의 상태를 치료하기 위해 하나 이상의 유사하고 저렴한 약을 먼저 시도해야 하는 일부 메디케어처방약 플랜에서사용하는 보장 규칙.

Urgently needed care (긴급히 필요한 치료)
의료 서비스가 필요하지만 생명을 위협하지 않는 갑작스런 질병이나 부상에 대해 메디케어 건강 플랜 서비스 지역 밖에서 받는 치료. 플랜 의사로부터치료를 받기 위해 집에 돌아올 때까지 기다리는 것이 안전하지 않은 경우, 건강 플랜은 치료 비용을 지불해야 함.

Benefit period (혜택 기간)
오리지널 메디케어가 수혜자의 병원 및 전문 간호 시설 (SNF) 서비스 사용을 측정하는 방식. 혜택 기간은 병원 또는 SNF에서 입원 환자로 입원 한 날부터시작됨. 혜택 기간은 60 일 동안 입원 환자 병원 치료 (또는 SNF의 전문치료)를 받지 않은 경우에 종료. 한 혜택 기간이 종료 된 후 병원이나 SNF에 들어가면 새로운 혜택 기간이 시작됨. 혜택 기간마다 입원 환자 병원
공제액을 지불해야 하며, 혜택 기간의 수에는 제한이 없음.

Coverage gap (적용 격차)
파트 D 처방약 보험에서 치명적인 혜택(catastrophic coverage)을 받을 자격이 있을 때까지 처방약 비용을 더 많이 지불하는 기간. 보장 격차 ( “도넛홀”이라고도 함)는 가입자와 가입자의 플랜이 해당 연도 동안 처방약에 대해 정해진 금액을 지불했을 때 시작됨.

Creditable prescription drug coverage (신뢰할 수 있는 처방약 보장)
최소한 메디케어의 표준, 평균 처방약 보장액 만큼 지불 할 것으로 예상되는 처방약 보장 (예 : 고용주 또는 노동 조합). 이런 종류의 혜택을 받는 사람들은 메디케어 자격이 되었을 때 나중에 메디케어 처방약 혜택에 가입하기로 결정하여도 일반적으로 페널티를 지불하지 않고 현재의 혜택을 유지할 수 있음.

Custodial care (커스토디얼 케어, 양육)
비숙련 개인관리 (예 : 목욕, 옷 입기, 식사, 침대 또는 의자 안팎으로 이동, 이동 및 화장실 사용)와 같은 일상생활 활동의 지원. 또한 안약 사용과 같이 대부분의 사람들이 스스로 하는 건강 관련 치료의 종류도 포함될 수 있음. 대부분의 경우, 메디케어는 양육비를 지불하지 않음.

Exception (예외)
메디케어 처방약의 보장 범위를 결정하는 유형으로 “처방약전 예외(formulary exception)”란 의약품 목록에 없는 의약품을 보장하거나, 보험 적용 규칙을 포기하기로 한 처방약 보험의 결정. Tiering exception, 단계적 예외는 선호하지 않는 약품 단계에 있는 약품에 대해 금액을 적게 청구하는 처방약 보험의 결정. 가입자 또는 가입자의 처방자(의사)는 예외를 요청해야 하며, 본인의 의사 또는 다른 처방자는 예외의 의학적 이유를 설명하는 지지 진술서를 제공해야 함.

Excess charge (초과 진료비)
가입자가 오리지널 메디케어를 가지고 있을때, 의사 또는 다른 의료 제공자가 청구한 법적으로 허용된 청구비가 메디케어 승인 금액(수가)보다 높은 경우, 그 차이를 초과 진료비 이라 함.

Grievance (불만)
메디케어 건강 플랜 또는 메디케어 약품 플랜이 진료를 제공하는 방식에 대한 불만. 예를 들어, 플랜과 통화에 문제가 있거나 플랜의 직원이 귀하를 향한 행동에 불만이있는 경우 불만을 제기 할 수 있음. 그러나 서비스, 공급품 또는 처방약에 대한 플랜의 거부에 대한 불만이 있는 경우 이의(어필,appeal)를 제기할 수 있음

Appeal (이의제기)
메디케어, 메디케어 건강 플랜 또는 메디케어 처방약 플랜 등이 결정한 보장 또는 지불 결정에 동의하지 않는 경우 취할 수 있는 조치. 메디케어 또는 플랜이 다음 중 하나를 거부하면 이의를 제기 할 수 있음. ● 자신이 받을 수 있다고 생각되는 건강 관리 서비스, 공급품, 품목 또는 처방약에 대한 본인의 요청 ● 이미 받은 건강 관리 서비스, 공급품, 품목 또는 처방약에 대한 지불 요청 ● 건강 관리 서비스, 용품, 물품 또는 처방약에 대해 지불해야 하는 금액을 변경하라는 요청. 이외에도 메디케어 또는 자신의 플랜이 여전히 필요하다고 생각하는 서비스, 공급품, 품목 또는 처방약의 전부 또는 일부를 제공하거나 지불을 중단 한 경우에도 이의를 제기 할 수 있음.

**메디케어나 오바마케어 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심성의껏 상담 안내해 드리겠습니다.